Wie sinnvoll sind IGeL?

Prof. Dr. Thomas Kühlein im Interview.

Jeder kennt die Situation: Man geht zum Arzt, und neben der eigentlichen Untersuchung bekommt man zusätzliche Leistungen angeboten. Sei es ein Ultraschall, sei es eine Blutprobe – die Liste der sogenannten IGe-Leistungen (individuelle Gesundheitsleistungen), die der gesetzlich Versicherte selbst zahlen muss, ist lang. Soll ich mich für oder gegen das Zusatzangebot entscheiden? Oder reicht die Kassenleistung aus? Was ist in der Medizin überhaupt nötig – und was kann man getrost weglassen? Prof. Dr. Thomas Kühlein leitet den Lehrstuhl für Allgemeinmedizin an der Friedrich-Alexander-Universität in Erlangen und forscht genau an diesen Fragen. SBK-Pressesprecherin Susanne Gläser stand er Rede und Antwort.

Lesen Sie dazu auch unseren Beitrag "Was bringen IGeL?" und unser Interview zum Thema mit Heinz-Ulrich König, Fachsprecher ambulante Versorgung.

Herr Prof. Kühlein, als ich letzte Woche zur Vorsorge beim Frauenarzt war, wurde mir – wie jedes Jahr – wieder der Gebärmutterultraschall angeboten. Jedes Jahr wieder bin ich unsicher, ob ich die Untersuchung machen lassen soll. Was empfehlen Sie mir?

Zunächst einmal habe ich ein Problem mit dem Wort Vorsorge. Die Suche nach Krebs – und ich nehme an, dass das der Grund ist, warum Ihnen der Ultraschall angeboten wurde – sorgt nicht vor. Es muss Früherkennung heißen. Viele Menschen gehen zur „Vorsorge“ in der Hoffnung dadurch keinen Krebs zu bekommen. Das ist nicht der Fall – im Gegenteil. Für solche Ultraschalluntersuchungen gibt es keinen Beleg, dass sie die Zahl der Krebstoten reduzieren. Gleichzeitig wird dabei aber unvermeidlich eine große Zahl von Befunden erhoben, die keine Bedeutung für die Patientinnen haben, sie aber beunruhigen und zu weiteren Folgeuntersuchungen führen. Das geht bis hin zu Frühformen oder anderen Formen von Krebs, die - wie man in Studien zu anderen Krebsformen sehen kann - den Menschen nie geschadet hätten. Überdiagnostik und Übertherapie sind auch das unvermeidliche Ergebnis der Abstriche am Gebärmutterhals. 

Hier hat man sich jedoch entschieden, dass in der Summe der mögliche Nutzen für die Patientinnen den möglichen Schaden überwiegt. Mein Rat wäre, wenn eine von den Kassen nicht bezahlte Untersuchung als Privatleistung angeboten wird, sehr misstrauisch zu sein. Wie bei jeder Regel gibt es hier Ausnahmen. Aber: Wenn etwas nicht bezahlt wird, fehlt meist der Nutzennachweis, oder der Nutzen ist im Verhältnis zum Schaden zu klein. Grundsätzlich sind Sie nach wie vor bei den gesetzlichen Krankenkassen sehr gut versichert. Ich würde sogar so weit gehen, dass wir schon längst eine Zweiklassenmedizin zu Lasten der Privatversicherten haben, bei denen weitgehend unkontrolliert und zu viel Diagnostik gemacht wird. Mein Rat lautet daher: Ich würde den Ultraschall nicht machen lassen (und das nicht nur weil ich keine Gebärmutter habe).

Woran erkenne ich, ob eine IGe-Leistung sinnvoll ist oder nicht? Gibt es eine „Checkliste“?

Die wäre mir nicht bekannt. Allerdings wäre sie ohnehin kurz. Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin hat sich schon 2007 in einem Positionspapier klar gegen IGe-Leistungen ausgesprochen und diese Haltung gut begründet. IGe-Leistungen sind in der Regel nicht sinnvoll und laufen dem Prinzip der Solidarität und der Gleichheit in Gesundheitsfragen zuwider. Diese Position teile ich voll und ganz. Es gilt das Gleiche wie gerade schon gesagt. Was sinnvoll ist, wird von den Krankenkassen auch bezahlt. Manchmal sogar mehr als das. Eine Ausnahme wäre zum Beispiel die Reiseimpfberatung. Hier steht man auf dem Standpunkt: Wer sich die Reise leisten kann, kann sich auch die Beratung leisten.  

SBK Leben: Wenn man eine angebotene Leistung ablehnt, muss man sich in der Praxis häufig Belehrungen anhören. Finden Sie das ok? Wie argumentiere ich hier auf Augenhöhe?

Nein, solche Belehrungen finde ich gar nicht ok. Mein Rat wäre, den Arzt zu wechseln.  Ein solches Verhalten empfinde ich als unärztlich. Alternativ könnten Sie den Arzt fragen, wie groß denn seiner Meinung nach die Wahrscheinlichkeit ist, dass bei seiner Untersuchung zum Beispiel ein Krebs gefunden wird und wie groß die Wahrscheinlichkeit ist, durch diese Untersuchung nicht an diesem Krebs zu sterben. Allerdings hat vor ein paar Jahren einmal eine Studie mit deutschen Gynäkologen gezeigt, dass 79 Prozent von ihnen nicht in der Lage waren, statistische Aussagen zu Früherkennungsbefunden korrekt einzuschätzen. Dies ist leider kein allein gynäkologisches Problem. Auch heute noch basiert das Medizinstudium zu stark auf Erkenntnissen aus der Labor- und Grundlagenforschung und zu wenig auf sogenannter klinischer Forschung, in der nach für Patienten erlebbaren und relevanten Endpunkten gefragt wird.

Wie viel Vorsorge beziehungsweise Früherkennung braucht der Mensch? Sollte ich überhaupt jährlich zur Krebsvorsorge zum Frauenarzt gehen?

Man kann solche Fragen leider nicht mit einem eindeutigen ja oder nein beantworten. Es ist ein bisschen so wie mit der Frage, ob man zum Fahrradfahren einen Helm tragen sollte. Sie können immer ohne Helm fahren und nie einen Unfall haben. Sie können aber auch das erste Mal in Ihrem Leben einen Helm aufsetzen und bei der ersten Fahrt eine tödliche Kopfverletzung erleiden. Wenn Sie gerade ohne Helm vom Fahrrad gefallen sind und sich am Kopf verletzt haben, denken Sie: „Hätte ich doch lieber einen Helm getragen.“ Im Falle eines Sturzes scheinen Helmträger klar im Vorteil. Aber wohl weil die wenigsten Radfahrer in ihrem Leben überhaupt je auf den Kopf fallen, konnten Studien nicht zeigen, dass die Einführung einer Helmpflicht auch zu entsprechender Abnahme von Kopfverletzungen führt. Der einzige Nachteil für den Radfahrer ist die Unbequemlichkeit des Helms.

Ähnlich ist es mit der Krebsfrüherkennung. Die wenigsten Menschen erkranken in ihrem Leben an einem bestimmten Krebs. Es gibt Krebsformen, die wachsen so rasant, dass wir sie mit Früherkennung kaum entdecken können. Und es gibt Krebsformen, die wachsen so langsam, dass die Menschen sie zwar haben, aber nicht daran sterben. Wenn sie zur Früherkennung gehen, sinkt die Wahrscheinlichkeit, an diesem Krebs zu sterben, vielleicht nur wenig, aber sie sinkt. Der Nachteil ist wohl bei den meisten Krebsformen, dass dieser kleine Überlebensvorteil nicht nur durch den Nachteil der Unbequemlichkeit der Untersuchung, sondern auch durch die nahezu unvermeidlich damit einhergehende Überdiagnostik und Übertherapie erkauft werden muss. 

Dieses Abwägen von Vor- und Nachteilen ist für die Patienten schwer …

Grundsätzlich gilt: Was die Krankenkasse bezahlt, hat zumindest einmal viele Prüfungen auf Sinnhaftigkeit durchlaufen. Dieser Entscheidung kann man sich anschließen und hingehen. Es gibt allerdings Ausnahmen, wie die Suche nach Prostatakrebs. Die Krankenkassen bezahlen die Untersuchung, aber – mit gutem Grund – nicht den möglichen Bluttest, den PSA-Test. Die Fachgesellschaften raten jedoch inzwischen dazu, die Patienten nur noch nach ausführlicher Nutzen- und Schadenaufklärung zu screenen. Die dabei zu nennenden Zahlen sprechen so eindeutig gegen die Früherkennung, dass ich noch keinen Patienten erlebt habe, der danach noch einen PSA-Test wollte.  

Ich bin gespannt, ob man sich in Zukunft aufgrund der ungünstigen Nutzen-Schaden-Verhältnisse auch gegen andere Früherkennungsprogramme entscheiden wird. Wer selbst entscheiden möchte, findet zum Beispiel hier oder hier gute Informationen.

Ihre Einschätzung: Wie viele Behandlungen, Medikamente etc. werden in Deutschland unnötiger Weise verabreicht?

Das ist eine sehr schwierige Frage. Ich glaube nicht, dass das jemals jemand genau berechnet hätte. Auch ist das Wort „unnötig“ schwer zu fassen. Fakt ist, dass die Unterschiede in der Häufigkeit von Medikamentenverschreibungen zwischen verschiedenen Ärzten sehr groß sind. Gleichzeitig gibt es keine Belege, dass die Patienten der Vielverschreiber dadurch gesünder wären, als die der Wenigverschreiber. Medikamente sind an vielen Stellen sehr sinnvoll. Aber Medizin kann auch gefährlich sein. In den USA konnte gezeigt werden, dass in Regionen mit höherer Facharztdichte die Sterblichkeit höher war.

Wie ließen sich Überdiagnostik und Übertherapie verhindern?

Mein Rezept wäre eine fundiertere hausärztliche Weiterbildung und ein Gesundheitssystem, in dem alle zunächst einmal zum Hausarzt gehen. Der Hausarzt, oder in Zukunft die Hausärztin, ist der eigentlich verantwortliche Arzt. In einem solchen Gesundheitssystem würden Fachärzte nicht mehr organweise mit den Hausärzten in Konkurrenz stehen, sondern sie unterstützen. Unser Lehrstuhl arbeitet an diesen Aus- und Weiterbildungsmodellen, sowie an neuen Kooperationsmodellen in der Praxis, um dem drohenden Hausarztmangel sowie der unglücklichen Gleichzeitigkeit von Unter-, Über- und Fehlversorgung wirksam zu begegnen. Diese scheint mir weniger ein durch die Ärzte, als vielmehr durch das System verursachtes Problem.