Arzneimittelpreise: Wieviel übernimmt die Krankenkasse?

Kann mir meine Hausarztpraxis ein Rezept für jedes Arzneimittel ausstellen? Was bedeutet gesetzliche Zuzahlung? Und gibt es eine Begrenzung, wie viele Medikamente eine Arztpraxis ausstellen darf – wir helfen Ihnen durch den Dschungel der Arzneimittelpreise.

Bestimmt haben Sie das auch schon erlebt: Sie lösen in der Apotheke ein Rezept ein und bezahlen dafür meist eine Summe zwischen fünf und zehn Euro. Doch woher kommt der unterschiedliche Preis bei einzelnen Arzneimitteln? Und wieso gibt es Arzneimittel, für die man selbst aufkommen muss? Wir beantworten diese und weitere wichtige Fragen.

Welche Arzneimittel bezahlt die Krankenkasse?

Die Kassen bezahlen bis auf die gesetzlich festgelegte Zuzahlung den Preis für ein Arzneimittel, wenn es medizinisch notwendig und rezeptpflichtig ist. Manchmal spricht man auch von „verschreibungspflichtig“. In beiden Fällen ist dasselbe gemeint: Bestimmte Arzneimittel darf eine Apotheke nur aushändigen, wenn eine Arztpraxis dafür ein entsprechendes Rezept ausgestellt hat. Diese Arzneimittel gehören zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen. Zuvor entscheidet eine Ärztin oder ein Arzt, welches Präparat in welcher Dosierung infrage kommt. Denn verschreibungspflichtige Arzneimittel dürfen nicht ohne ärztlichen Rat eingenommen werden.

Neben rezeptpflichtigen gibt es noch rezeptfreie Medikamente. Dabei handelt es sich oft um eine ärztliche Empfehlung und man bezahlt sie privat. Die meisten rezeptfreien Arzneimittel  sind apothekenpflichtig und müssen daher in der Apotheke verkauft werden. Sie unterliegen ebenfalls strengen Qualitätsanforderungen und tragen nachweislich zur Linderung von Krankheiten bei.

Sie möchten noch mehr über Arznei- oder Verbandmittel erfahren? Dann lesen Sie hier weiter.

Beispiele für rezeptfreie Arzneimittel sind:

• Arzneimittel zur Linderung von Erkältungssymptomen und grippalen Infekten
• Niedrig dosierte Präparate gegen Allergien
• Leichte Schmerzmittel
• Salben gegen Muskel-, Gelenk- und rheumatische Beschwerden

Für Kinder bis zwölf Jahre und Jugendliche mit Entwicklungsstörungen unter 18 Jahren gilt eine Ausnahme. Bei ihnen übernimmt die Krankenkasse auch nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, wenn eine ärztliche Praxis eine Verordnung ausstellt. Auch Menschen mit chronischen Erkrankungen können rezeptfreie Arzneimittel unter bestimmten Umständen erstattet bekommen. Sie haben Fragen zu Ihrer individuellen Situation? Unsere persönlichen Kundenberaterinnen und Kundenberater sind jederzeit für Sie da.

Ebenfalls rezeptfrei in der Apotheke erhältlich sind sogenannte Lifestylepräparate wie Nahrungsergänzungsmittel oder Kosmetika. Sie zählen nicht als Arzneimittel, weshalb für sie auch andere gesetzliche Regelungen gelten. Diese Produkte werden von den Kassen nicht erstattet.

Wer setzt die Arzneimittelpreise fest?

Bei rezeptfreien Arzneimitteln können die Hersteller den Preis selbst festlegen. Auch die einzelnen Apotheken dürfen innerhalb eines rechtlichen Rahmens den Weiterverkaufspreis bestimmen. So kommt es zwischen einzelnen Apotheken zu unterschiedlichen Preisen für das gleiche rezeptfreie Medikament.

Erhält eine Pharmafirma die Zulassung für ein neues verschreibungspflichtiges Arzneimittel, darf sie den Preis im ersten Jahr frei bestimmen. Danach orientiert sich der Preis daran, ob ein Zusatznutzen besteht. Anschließend wird das Arzneimittel einem Festbetrag zugeordnet oder ein Erstattungsbetrag verhandelt.

Wenn das Patent eines Arzneimittels abgelaufen ist, können außerdem andere Pharmaunternehmen ein Arzneimittel mit der gleichen Wirkung und Qualität auf den Markt bringen. Dieses ist meistens deutlich günstiger. Handelt es sich um denselben Wirkstoff, spricht man von einem Generikum (Plural: Generika). Ein Biosimilar ist dagegen ein Arzneimittel mit ähnlichem Wirkstoff, das jedoch biotechnologisch hergestellt wird. Das heißt durch Einsatz von Mikroorganismen wie Hefen oder Bakterien. Für ihre Zulassung gibt es in der EU klare Richtlinien, sodass Wirksamkeit und Qualität gesichert sind.

Was ist die gesetzliche Zuzahlung?

Ob Originalprodukt, Generikum oder Biosimilar – die gesetzliche Zuzahlung für die Versicherten wird meistens fällig und ist sogar gesetzlich vorgesehen. Sie beträgt zehn Prozent des Arzneimittelpreises: mindestens fünf Euro, höchstens jedoch zehn Euro. Kostet ein Arzneimittel weniger als fünf Euro, bezahlen Sie auch nur die tatsächliche Summe. Mehr als zehn Euro bezahlen Sie jedoch nie als Zuzahlung pro verschreibungspflichtigem Arzneimittel.

Darüber hinaus gibt es für die gesetzliche Zuzahlung eine Belastungsgrenze. Diese liegt bei einem Prozent des Bruttoeinkommens für chronisch Kranke und bei zwei Prozent für alle anderen Versicherten. Bei Empfängern von Arbeitslosengeld I und II oder Personen, die eine Grundsicherung bzw. Erwerbsminderungsrente erhalten, wird der jeweilige Regelsatz als Bruttoeinkommen gezählt. Schwangere sind immer dann von der Zuzahlung befreit, wenn es um Arzneimittel in Zusammenhang mit ihrer Schwangerschaft oder der Entbindung geht. Tipp: Bewahren Sie unbedingt die Quittung auf, wenn Sie ein rezeptpflichtiges Arzneimittel gekauft haben. Dann lässt sich schnell erkennen, wann das Limit erreicht ist.

Was ist der Festbetrag?

Für viele verschreibungspflichtige Arzneimittel, die schon länger auf dem Markt sind, gelten sogenannte Festbeträge. Das sind gesetzliche Höchstgrenzen für die Erstattung der Präparate. Ein Festbetrag wird jedoch nur bestimmt, wenn es für das Originalpräparat auch Alternativen mit vergleichbarem Wirkstoff gibt. Die Festbeträge sind durch eine gesetzliche Regelung bei allen Kassen gleich. Ist der Preis des Arzneimittels höher als der Festbetrag, trägt der Kunde oder die Kundin diese Differenz. Dann spricht man von Mehrkosten. Ein einfaches Beispiel: Der gesetzliche Festbetrag liegt bei 75 Euro, der Hersteller verlangt jedoch 90 Euro. Dann bezahlt der Käufer oder die Käuferin diese Differenz von 15 Euro plus der gesetzlichen Zuzahlung. Allerdings ist Ihre Hausarztpraxis verpflichtet, Sie im Vorfeld auf die Mehrkosten hinzuweisen. Sie haben deshalb immer die Wahl, zu einem günstigeren Arzneimittel in identischer Qualität von einem anderen Hersteller zu greifen. Übrigens: Arzneimittel, für die ein Pharmaunternehmen weniger als 30 Prozent des Festbetrags als Preis ansetzt, übernimmt Ihre Krankenkasse vollständig.

Was ist der Vorteil von Arzneimittelrabattverträgen?

Die gesetzlichen Krankenkassen handeln mit den Pharmafirmen sogenannte Rabattverträge aus. Meistens geht es dabei um verschreibungspflichtige Generika. Versicherte erhalten dann für ihre Rezepte in der Regel Arzneimittel dieser Hersteller. Um sicherzustellen, dass auch immer genügend Arzneimittel zur Verfügung stehen, schließt die SBK diese Rabattverträge nach Möglichkeit mit drei Partnern ab. So können Sie Ihr Rezept rasch einlösen. Im Rahmen der Rabattverträge kann auch die Zuzahlung auf bestimmte Arzneimittel komplett wegfallen. Dadurch profitieren alle: Die Versicherten erhalten hochwirksame, qualitätsgesicherte Arzneimittel und die Krankenkassen bezahlen die günstigen Preise ihrer Partnerfirmen.

Sie möchten wissen, ob ein bestimmtes Arzneimittel unter den SBK-Rabattvertrag fällt? Nutzen Sie unseren Arzneimittelkompass.

Hat meine Hausarztpraxis ein monatliches Budget für Arzneimittel?

Das ärztliche Budget für Heil- und Arzneimittel wurde bereits 2001 abgeschafft. Seitdem vereinbaren die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen pro Kalenderjahr die Menge an Arznei- und Verbandmitteln, die eine Hausarztpraxis verschreiben darf. Dafür werden regionale Unterschiede beispielsweise zwischen Stadt und Land berücksichtigt. Grundlage für die Vereinbarung ist eine Empfehlung des Bundes. Wenn eine Arztpraxis deutlich mehr verschreibt, muss sie den Krankenkassen die Kosten erstatten. Hält sich eine Praxis genau an die Vorgaben oder unterschreitet sie, kann sie dafür eine Bonuszahlung bekommen.

Mit dieser gesetzlichen Regelung soll sichergestellt werden, dass Arztpraxen Arzneimittel auch wirklich nur dann verschreiben, wenn sie notwendig sind. Das trägt auch dazu bei, dass die Krankenkassenbeiträge stabil bleiben. Übrigens: In Zukunft werden immer mehr Arztpraxen E-Rezepte für Ihr Smartphone ausstellen können. Lesen sie hier alles über die digitale Lösung.