Die gute Frage

Wie kommen Leistungen in die gesetzliche Krankenversicherung?

Wenn es um Ihre Gesundheit geht, ist Ihr persönlicher Kundenberater im direkten Kontakt für Sie da. Manche Fragen werden uns allerdings häufiger gestellt und beschäftigen viele von Ihnen.

In dieser Ausgabe: Wie kommen Leistungen in die gesetzliche Krankenversicherung? Andrea Utzig, SBK-Expertin, hat die Antwort.

Oft reichen unsere Versicherten eine Rechnung ihres Arztes mit der Bitte um Kostenübernahme ein und sind enttäuscht, wenn wir als Krankenkasse diese Leistung nicht übernehmen können. Sie möchten dann wissen:


Welche Leistungen umfasst der Leistungskatalog der GKV?

Zunächst: Einen „Katalog“ im Sinne einer Liste gibt es nicht. Art und Umfang der Leistungen, die von der GKV bezahlt werden, sind im Fünften Buch des Sozialgesetzbuches nur als Rahmenrecht vorgegeben. Danach haben gesetzlich Versicherte Anspruch auf eine umfassende medizinische Versorgung, und zwar unabhängig von ihrem Einkommen und ihrem Alter. Sie haben insbesondere Anspruch auf die ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Behandlung, zum Beispiel die Versorgung mit Medikamenten, Physiotherapie und Hilfsmitteln wie Rollstühlen und Hörgeräten, die Krankenhausbehandlung sowie die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und sonstige Leistungen.

"Wesentliche Prinzipien der GKV sind das Sachmittel-und Wirtschaftlichkeitsprinzip."

Aufgrund des Sachleistungsprinzips in der GKV müssen Sie in der Regel keine Rechnungen beim Arzt bezahlen, sondern erhalten die medizinische Behandlung einfach durch Vorlage Ihrer Gesundheitskarte. Die Leistungen werden dann vonseiten der Behandler oder Apotheken mit der SBK direkt abgerechnet. Der Patient muss nichts vorfinanzieren, wie das in der privaten Krankenversicherung der Fall ist. Außerdem müssen Leistungen das sogenannte Wirtschaftlichkeitsgebot erfüllen, sie müssen also „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein.


Welche ärztlichen Leistungen werden von der SBK bezahlt und wann muss ich die Rechnung selbst bezahlen?

Der größte Teil aller Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen ist für alle Kassen verpflichtend. Für die Arztpraxen gibt es dazu eine festgelegte Gebührenordnung, in der alle Leistungen enthalten sind, die der Arzt bei gesetzlich krankenversicherten Patienten abrechnen darf. In der Gebührenordnung steht auch, unter welchen Bedingungen eine Leistung abgerechnet werden darf.

"Leistungen, die nicht in der Gebührenordnung sind, sind in der Regel keine anerkannten gesetzlichen Leistungen."

Wenn Sie also eine Rechnung vom Arzt erhalten, handelt es sich meist um eine sogenannte „Individuelle Gesundheitsleistung“, kurz „IGeL , auch „Selbstzahlerleistung“ genannt. Das bedeutet, dass sie nicht von der SBK übernommen wird, da sie entweder per Gesetz nicht zu den Leistungen der Krankenkasse gehört (wie zum Beispiel Atteste, Sporttauglichkeitsuntersuchungen) oder die Leistung nicht das Wirtschaftlichkeitsprinzip erfüllt (Leistungen müssen „ausreichend“ und „zweckmäßig“ sein und dürfen „das Maß des Notwendigen nicht überschreiten) oder die Leistung noch nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) geprüft wurde.
Neue Leistungen oder Behandlungsmethoden können von niedergelassenen Ärzten erst dann erbracht und abgerechnet werden, wenn der G-BA sie geprüft und positiv bewertet hat.

Wer entscheidet, welche Leistungen von der Krankenkasse übernommen werden und ob neue Leistungen zu Krankenkassenleistungen werden?

Die GKV-Mittel sollen so eingesetzt werden, dass Patienten auch wirklich davon profitieren und die Krankenversicherung zugleich für alle bezahlbar bleibt. Angesichts der Dynamik des medizinischen Fortschritts ist dies eine besondere und schwierige Aufgabe. Mit dieser Aufgabe hat der Gesetzgeber den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beauftragt. Er legt im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen fest, welche medizinischen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden die gesetzlichen Krankenkassen bezahlen müssen.

Der G-BA überprüft bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, ob sie Patientinnen und Patienten einen Nutzen bringen und ob sie notwendig und wirtschaftlich sind. Er überprüft Behandlungsmethoden also beispielsweise daraufhin, ob sie Patientinnen und Patienten heilen können, mit welchen Nebenwirkungen oder möglichen Komplikationen zu rechnen ist oder wie sie sich auf die Lebensqualität auswirken. Immer muss der G-BA auch abklären, welcher Patientengruppe die Methode unter welchen Umständen besonders gut hilft. Dazu sieht sich der G-BA den allgemein anerkannten Stand der medizinischen Forschung genau an und greift bei seinen Bewertungen auf alle aussagekräftigen Studien zu dieser Methode zurück. Das kann manchmal einige Jahre dauern, denn die Anforderungen an die Qualität der Studien sind sehr hoch.

Gut zu wissen: Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden werden mit sehr hohen Anforderungen an die Patientensicherheit geprüft. Bei neuen Kassenleistungen können Sie also sicher sein, dass Sie nach dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse behandelt und untersucht werden.

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Schreiben Sie uns: leserforum@sbk.org

Wer ist der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA)?

Der G-BA ist ein Gremium, das sich aus Vertretern der für die Gesundheitsversorgung verantwortlichen Kostenträger (gesetzliche Krankenkassen) und Leistungserbringer (Krankenhäuser, niedergelassene Ärzte/Psychotherapeuten und Zahnärzte) sowie Patientenvertretern zusammensetzt. Die Aufgabe des G-BA ist es, Beweise für den therapeutischen Nutzen und die medizinische Notwendigkeit einer neuen Technik, eines Medikaments oder eines Heilverfahrens zu sammeln, zu vergleichen und gleichzeitig seine Wirtschaftlichkeit zu prüfen. Der G-BA wägt immer ab zwischen Kosten und Nutzen, zwischen Wirkung und Nebenwirkung – und zwar stets auf wissenschaftlicher Grundlage.