KI für die GKV der Zukunft

Die diesjährige DMEA, Europas führende Veranstaltung für digitale Gesundheit, öffnete am heutigen Dienstag, den 9. April, wieder ihre Tore. Auf dem Gelände der Messe Berlin dreht sich alles um den aktuellen Stand der Digitalisierung in Deutschland – von der ePA für alle, Telemedizin & DIGA bis hin zur brennenden Frage der Datennutzung. Mittendrin: Franziska Beckebans, Bereichsleiterin Kundenmanagement und Versorgung bei der SBK Siemens-Betriebskrankenkasse und Digital Health-Experte Prof. Dr. David Matusiewicz mit ihrem gemeinsamen Vortrag „KI in der GKV – Zwischen Wunsch und Wirklichkeit“ in Halle 6.3. Die beiden Expert*innen gaben Einblicke in den aktuellen Stand von KI in der GKV und beantworteten die Frage: Was braucht es, um das volle Potential von KI ausschöpfen zu können?

Franziska Beckebans zeigt die Vision „GKV der Zukunft“ aus Sicht der SBK auf: „Versorgen statt verwalten. Dieser Grundsatz, den wir bei der SBK schon heute aktiv leben, wird in Zukunft immer wichtiger werden. Wir können es uns schlichtweg nicht mehr leisten, Ressourcen zu verschwenden und den Versorgungsauftrag für unsere Versicherten nur ungenügend zu erfüllen. Unsere Kundinnen und Kunden erwarten von uns eine optimale Beratung und Versorgung. Dafür kann KI ein zentraler Schlüssel sein, denn wir haben sowohl die Daten, als auch das Vertrauen unserer Versicherten, um die Versorgungsqualität und Wirtschaftlichkeit gleichermaßen zu verbessern.“

Von selbstlernender KI sind wir noch weit entfernt

Im Weiteren geht Beckebans auch auf die aktuellen Hürden bei der Nutzung von KI ein: „Unsere Erfahrungen zeigen, dass Automatisierung und intelligente Datennutzung schon heute einen wichtigen Beitrag auf dem Weg zu echter Kundenzentrierung leisten. In vielen Bereichen stoßen wir aber auch an unsere Grenzen. In verschiedenen Tests zur proaktiven Versorgungsberatung kommen wir immer wieder zum gleichen Ergebnis: Wir sind zu spät. Der Grund? Die Daten sind einfach nicht gut genug. Sowohl die Qualität, die Aktualität als auch verschiedene Regularien wie Löschfristen machen es uns derzeit unmöglich, eine qualitativ hochwertige Versorgungsberatung anzubieten. Von selbstlernender KI sind wir noch weit entfernt.“

3 Beispiele aus dem Kassenalltag

Priorisierung in der Krankenhausrechnungsprüfung: Ein erfolgreiches Beispiel, bei dem die wertvolle medizinische Ressource des Medizinischen Dienst (MD) durch KI - Machine Learning – bereits erfolgversprechend genutzt wird. Als Krankenkasse dürfen wir nur eine bestimmte Anzahl Fälle an den Medizinischen Dienst zur Rechnungsprüfung übergeben. Die KI unterstützt, bei der Auswahl welche Fälle die größte Aussicht auf Erfolg mitbringen.
„Mein Kunde“ – die intelligente Beratungsmaske: Machine Learning und Business Intelligence für ein SBK-eigenes Dashboard mit den wichtigsten Informationen auf einer Seite, z.B. Kundenerlebnisse, digitaler Status, gesundheitliche Situation, relevante Service- und Leistungsangebote, Infos zur Leistungserbringer. Die KI unterstützt durch datengetriebene Vorschläge für proaktive Angebote.
Proaktive Ansprache bei Verdacht auf Long-COVID: Unser Ziel ist es, Versicherte mit einem Verdacht auf Long-COVID eine Versorgungsbegleitung proaktiv anzubieten. Learning: Eine proaktive Beratung bei Long Covid ist allein aufgrund der Datenqualität bisher nicht geglückt.

Prof. Dr. David Matusiewicz zur Rolle von KI für das Gesundheitswesen und die GKV: „KI ist für das Gesundheitswesen das, was die Mathematik für die Physik ist. Ein Instrument und eine Hilfswissenschaft. Nicht mehr, aber auch nicht weniger. In der Wertschöpfungskette von der Verwaltung über Diagnostik, Therapie bis zur Nachsorge und Pflege viele Anwendungsfelder sehen. Die KI hat für die GKV auch große Chancen die Effizienz und Effektivität von der Versichertenadministration, Versichertensteuerung bis hin zur Versichertenkommunikation zu revolutionieren. Und wir haben bewusst den Begriff revolutionieren verwendet. Die Rolle und Aufgabe der Krankenkasse wird sich in einem datengetriebenen Geschäftsmodell grundlegend verändern. Und der Versicherte wird am meisten davon profitieren, und zwar dann, wenn dieser „jetzt“ sagt und mit seiner Krankenkasse sprechen möchte. Die Krankenkasse wandelt sich weiter: vom reinen Payer, zu einem von vielen Playern im Gesundheitswesen, zum zentralen Partner der Versicherten.“