Kodierung entscheidet über die Finanzausstattung einer Krankenkasse

SBK fordert überfällige Reformen des Morbi-RSA und einheitliche Rechtsaufsicht

Der Finanzausgleich zwischen den gesetzlichen Krankenkassen (sog. Morbi-RSA) fördert Schieflagen im Wettbewerb und setzt Fehlanreize. Aktuelles Beispiel: Krankenkassen nehmen teilweise bewusst Einfluss auf die Kodierung von Diagnosen durch Leis-tungserbringer, um damit ihre Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zu maximieren. Die Politik muss endlich handeln und durch faire Rahmenbedingungen für alle Kassen solche Fehlanreize verhindern, die letztlich zu Lasten der Versicherten gehen, fordert Dr. Hans Unterhuber, Vorstandsvorsitzender der Siemens-Betriebskrankenkasse SBK.

In mehreren Medienberichten wurde zuletzt über die Einflussnahme einiger gesetzlicher Krankenkassen auf ärztliche Diagnosen berichtet. Sei es durch Arztbesuche, Strukturverträge oder in Form von Software-Unterstützung – Kassen belohnen Leistungserbringer, wenn sie ihre Diagnosen so stellen, dass die Kassen selbst dafür mehr Geld aus dem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) erhalten. „Dieses Vorgehen ist seit Jahren gängige Praxis und auch in Politik und Aufsicht bestens bekannt. Es ist gut, dass die Öffentlichkeit endlich darauf aufmerksam wird“, sagt SBK-Chef Dr. Hans Unterhuber.

Die Wurzel des Problems: Fehlanreize im Morbi-RSA

Grund für die Einflussnahme der Kassen auf die Kodierung sind Fehlanreize, die der Morbi-RSA setzt. Die Zuweisungen für Krankenkassen basieren u.a. auf dokumentierter Morbidität. Kränkere Patienten bedeuten also mehr Geld für die einzelne Krankenkasse. Deshalb nehmen manche Kassen beträchtliche Anstrengungen auf sich, um entsprechende Diagnosen zu veranlassen. „Der Geschädigte ist am Ende der Versicherte: Er hat keinerlei Transparenz über seine Diagnosen und kann zum Beispiel beim Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung Probleme bekommen“, erklärt Unterhuber. Der SBK-Chef sieht die Krankenkassen in einem schwierigen Dilemma: Kassen, die sich an diesem unfairen Wettlauf um Zuweisungen nicht beteiligten möchten, erleiden langfristig ernsthafte finanzielle Nachteile. „Der Ehrliche ist leider der Dumme“, er-klärt Unterhuber.

„Die Politik darf nicht länger zögern“

Der SBK-Vorstand fordert politische Reformen, um endliche faire Rahmenbedingungen im Kassenwettbewerb zu schaffen: „Die Verantwortlichen in der Politik müssen endlich handeln.“ 

Vorschläge für die notwendigen Reformen liegen bereits auf dem Tisch. In mehreren wissenschaftlichen Gutachten werden die nötigen Ansatzpunkte aufgezeigt. Negative Auswirkungen auf das finanzielle Gleichgewicht zwischen den Kassen hat u.a. die aktuelle Krankheitsauswahl im Morbi-RSA. Durch eine stärkere Berücksichtigung von schweren, schicksalhaften Erkrankungen, umsetzbar durch eine Gewichtung der Prävalenz nach Logarithmus, würde die Manipulationsresistenz des Systems gestärkt. „Die Probleme sind bekannt und liegen seit Langem auf dem Tisch. Die Politik darf nicht länger zögern“, sagt Unterhuber.

Einheitliche Spielregeln für alle

Neben den dringenden Reformen des Morbi-RSA fordert Unterhuber einheitliche Richtlinien für das korrekte ambulante Kodieren von Diagnosen durch Haus- und Fachärzte. Diese sollten von den Kassen in Zusammenarbeit mit den Kassenärztlichen Vereinigungen und Ärzteverbänden erarbeitet werden. „Für die Diagnosen, die gestellt werden, sind die Leistungserbringer verantwortlich. Sie müssen einer Beeinflussung egal von welcher Seite einen Riegel vorschieben. Wir Kassen und unsere Versicherten sind auf eine hohe Kodierqualität angewiesen“, erklärt Unterhuber. Die SBK spricht sich zudem für eine verpflichtende Softwarelösung in Arztpraxen aus, die Plausibilitätschecks und Kodierhinweise automatisiert für Versicherte aller Kassen einspielt. „Mit für einzelne Kassen spezialisierten Software-Angeboten machen derzeit die Anbieter guten Umsatz. Im Ergebnis leiden jedoch Diagnosequalität und Fairness“, warnt der SBK-Chef. 

Reformen und einheitliche Richtlinien müssen aus Sicht der SBK jedoch auch einheitlich umgesetzt werden. „Alle gesetzlichen Krankenkassen müssen unter eine einheitliche Rechtsaufsicht gestellt werden“, fordert Unterhuber. Das Nebeneinander von Bundes- und Landesaufsicht und die unterschiedliche Auslegung der Wettbewerbsbedingungen verstärken derzeit Fehlanreize des Systems. 

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