Braucht es Patientenlotsen? Und wer übernimmt diese Aufgabe?

Meinung: Dr. Stefan Weber setzt sich kritisch mit Bedarf und Rolle von Patientenlotsen auseinander und weist auf Alternativen hin (08.05.2019)

Das IGES Institut hat kürzlich die „Studie zum Versorgungsmanagement durch Patientenlotsen“ vorgestellt, die das Institut für die Patientenbeauftragte Prof. Dr. Claudia Schmidtke erstellt hat. Ziel des Auftrages war es, eine theoretische Grundlage dafür zu erarbeiten „wie die Teilhabe von schwer erreichbaren Patientinnen und Patienten im Gesundheitssystem durch die Etablierung von Patientenlotsen gesteigert werden kann und wie dies organsiert werden muss, um den größtmöglichen Nutzen zu erzielen“.

Die Überlegungen der Patientenbeauftragten sind ebenso nachvollziehbar wie bekannt: Zum einen ist unser Gesundheitswesen durch eine große Intransparenz geprägt: Welche Leistungen und Behandlungsmethoden können Patienten in Anspruch nehmen? Welche Leistungserbringer sind dafür geeignet? Zum anderen existieren Patientengruppen, bei denen der Koordinierungsbedarf aufgrund von Multimorbidität und weiteren Faktoren besonders hoch ist, und die deshalb einen besonderen Unterstützungsbedarf haben.

Leider fokussiert sich die Studie einzig auf die Frage, ob Patientenlotsen diesen Patientengruppen helfen können und wie dies organisatorisch zu lösen ist. Sie nimmt damit die vermeintliche Lösung vorweg und lässt aus meiner Sicht die Gelegenheit verstreichen, über die eigentlichen Herausforderungen zu sprechen: Wie machen wir Handlungsoptionen und Alternativen für Versicherte leichter zugänglich und befähigen sie, eigene Entscheidungen zu treffen? Wie setzen wir Anreize, damit sich Kassen und Leistungserbringer noch stärker an Patienten orientieren? An welchen Stellen kann mehr Transparenz dabei helfen, die Orientierung der Versicherten zu vereinfachen?

Wer übernimmt die Rolle als Patientenlotse?

Ein zentrales Element der Studie ist die Frage, wie die Patientenlotsen organisatorisch verortet werden können. Die Studie zeigt drei Optionen auf

  • bei Krankenkassen
  • bei Leistungserbringern / Hausärzten
  • als neue eigenständige Leistungserbringer.
Dr. Stefan Weber
Dr. Stefan Weber, Leiter Vertrags- und Versorgungsmanagement der SBK

Die Autoren sprechen sich letztlich dafür aus, Patientenlotsen als eigenständige Leistungserbringer zu etablieren. Der Hauptgrund: Sie müssten eine gewisse Neutralität wahren und unabhängig von etwaigen Eigeninteressen der Krankenkassen und Leistungserbringer sein. Mit diesem Argument werden Krankenkassen in der Folge als mögliche Träger von Patientenlotsen von der weiteren Betrachtung ausgeschlossen. Auch bei Leistungserbringern, wie z.B. Hausärzten sehen die Autoren nur eine eingeschränkte Neutralität gegeben.

Was mich an dieser Stelle stört, ist die implizite Unterstellung, dass Krankenkassen nicht zuallererst im Sinne ihrer Versicherten handeln. Dass Krankenkassen eine eigene, finanzielle Agenda vertreten und deshalb ein starkes Interesse daran haben, Leistungen per se zu verweigern, zu verzögern, zu verhindern. Das zeugt von einem Misstrauen in die GKV, das ich persönlich erschreckend finde.

Fakt ist, und darauf weist das Gutachten auch hin: Krankenkassen sind bei vielen Leistungsentscheidungen gar nicht involviert, da Leistungen vielfach durch den Arzt veranlasst werden und es keinen Genehmigungsvorbehalt gibt. Interessant wird es dann, wenn die Kasse eine Leistung genehmigen muss, wie zB eine Kur oder ein Hilfsmittel. Auch hier gilt grundsätzlich: Eine Krankenkasse kann berechtigte Leistungen nicht willkürlich ablehnen, sondern ist an das Sozialgesetzbuch und die Rechtsprechung gebunden. Darüber hinaus gibt es ein wirksames Widerspruchssystem. In der Praxis zeigt sich jedoch durchaus, dass Krankenkassen an dieser Stelle unterschiedlich agieren, sei es zum Beispiel bei der Bearbeitungsdauer eines Antrags oder der Art der Kommunikation. Spielräume bestehen auch da, wo Leistungen mangels Voraussetzung zwar nicht gewährt werden können, die Kasse dem Versicherten jedoch Alternativen aufzeigen könnte. Dies ist eine Frage, wie eine Krankenkasse ihre Rolle und ihren Auftrag versteht. Nun könnten wir dem Versicherten einen Lotsen zu Seite stellen, der ihn im Ernstfall dabei unterstützt, seine Rechte durchzusetzen. Meiner Meinung nach wäre es sinnvoller, das Problem an der Wurzel anzupacken und für Transparenz in der GKV sorgen: Lassen Sie uns Beschwerden, Widersprüche, Versichertenfeedback veröffentlichen. Krankenkassen, die proaktiv für den Patienten gestalten, werden sowohl bei diesen Kennzahlen als auch bei der Kundenzufriedenheit besser dastehen. Transparenz legt die tatsächliche Leistungsbereitschaft einer Krankenkasse offen – und sorgt für Qualitätswettbewerb, von dem am Ende der Versicherte profitiert. Patientenorientiertes Verhalten kann so über Transparenz zur Überlebensfrage einer Kasse werden.

Auch die kritischen Anmerkungen in Richtung Leistungsbringer, insbesondere Hausärzten bzw. den dort angesiedelten Patientenbegleitern lassen sich für mich nur bedingt nachvollziehen. Die Rede ist im Gutachten von einer möglichen Feststellung von nicht indizierten Leistungsbedarfen zum eigenen Vorteil. Auch die Unterstützung bei der Durchsetzung von Interessen gegenüber anderen Leistungserbringern berge Konflikte, so die Autoren. Ohne im Detail zu beschreiben, was damit gemeint ist, schwingt auch hier die Unterstellung mit, Hausärzte würden nicht die Interessen ihrer Patienten an oberster Stelle stellen. Im Übrigen könnte man dieser Gefahr, soweit man sie tatsächlich sieht, durch entsprechende Transparenz und Anpassung von Vergütungssystemen entgegenwirken. Zudem ist die Annahme, Patientenbegleiter als neue eigene Leistungserbringer wären wirklich unabhängig, aus meiner Sicht eine Fehleinschätzung: Patientenbegleiter würden für die Begleitung des Patienten ebenfalls vergütet. Auch hier müsste bzw. könnte man steuernd, z.B. über das Vergütungsmodell eingreifen.

Egal wer eine Patientenbegleitung anbietet, die Lotsenfunktion darf am Ende nicht dazu führen, dass Patienten im Selbstmanagement ihrer Erkrankung behindert werden. Sie muss ein Angebot sein – nicht mehr und nicht weniger. Denn letztlich muss unser Ziel immer sein, Patienten (wieder) zu größerer Selbständigkeit zu befähigen. Dies ist eine zentrale Aufgabe aller Akteure im Gesundheitswesen und geschieht am besten durch Transparenz für die Versicherten und Patienten – Transparenz über Handlungsoptionen, aber auch Transparenz über die Qualität der Akteure, seien es nun Kassen oder Ärzte. Und durch Sanktionierung, wenn ebendiese Transparenz fehlt.

Bedarfe des Patienten nicht nur aus Expertensicht definieren

Bezeichnend für unser Gesundheitswesen ist – und da macht die vorliegende Studie keine Ausnahmen – dass diejenigen, um die es geht, nämlich die Versicherten und Patienten häufig nicht einbezogen werden. Wissenschaftliche Untersuchungen und Projekte werden ausgewertet, patientenberatende Professionals befragt. Wer allerdings nicht zu Wort kommt, sind die Patienten selbst. Ein fatales Versäumnis, gerade wenn es doch um mehr Teilhabe von Patienten im Gesundheitswesen gehen soll. Hier ist eine grundsätzliche Kehrtwende notwendig. Die Einbindung von Versicherten und Patienten muss auf allen Ebenen des Gesundheitswesens etabliert und institutionalisiert werden – bei Entscheidungsprozessen, bei der Weiterentwicklung, bei der Ergebnisbewertung.

Lösungen durch Systemveränderungen

Explizit nicht Gegenstand des Gutachtens ist die Frage, welche Veränderungen das GKV-System braucht, damit sich die Akteure – Krankenkassen wie Leistungserbringer – noch stärker an den Bedarfen von Versicherten und Patienten orientieren. Meines Erachtens braucht es genau dafür im GKV-System mehr Anreize, so zum Beispiel:

  • Transparenz über das Behandlungsspektrum und vor allem die Qualität von Leistungserbringern. Damit hätten die Patienten eine Orientierung, was sie bei welchem Leistungserbringer in welcher Qualität bekommen.
  • Stärkere digitale Vernetzung der Leistungserbringer und sektorenübergreifende Verantwortung für die Erbringung medizinischer Dienstleistungen an Patienten
  • Aufwertung koordinierender Funktionen bei den Leistungsbringern, insbesondere für die Betreuung von multimorbiden Patienten. Dies könnten nicht nur die Hausärzte und sie unterstützendes Personal sein, sondern vielfach könnten auch z.B. die Pflegedienste hier eine stärkere Rolle übernehmen.
  • Transparenz über die Qualität von Krankenkassen, z.B. durch Veröffentlichung von Zahlen über Ablehnungsquoten, Beschwerden und Widersprüche, aber auch von Versichertenfeedback.
  • Ausbau der Beratungsrechte und –pflichten der Krankenkassen bei gleichzeitiger harter Sanktionierung bei kassenseitigem Missbrauch der Beratungsrechte.

Anregungen für die weitere Diskussion

Bevor es um die Frage geht, ob und wie Patientenbegleiter als neue Leistungserbringer einen Mehrwert bieten, sollte unseres Erachtens die Diskussion dringend nicht nur vertieft, sondern auch breiter angelegt werden.

  • Zuvorderst muss die Frage beantwortet werden, was Patienten aus ihrer Sicht brauchen? Das wird man nicht herausbekommen, wenn man sie nicht direkt fragt.
  • Des Weiteren muss beantwortet werden, welche von den Aufgaben von den Leistungserbringern und Krankenkassen wahrgenommen werden können und welche Veränderungen der Rahmenbedingungen dafür notwendig sind.
  • Erst dann sollte diskutiert werden, ob wir zusätzlich noch Patientenbegleiter als selbständige Leistungserbringer brauchen, schließlich konkurrieren wir schon heute unter dem Stichwort des Fachkräftemangels zwischen verschiedenen Gesundheitsberufen. Ziel muss es sein, die wertvolle Beratungs- und Begleitungsressource durch Fachkräfte optimal zu nutzen.

Die hier zur Verfügung gestellten Inhalte dürfen, unter Angabe der Quelle, veröffentlicht werden.

Terminhinweis: Patientenlotsen – wer, wie und warum?

Live-Diskussion am 10. Mai um 11:30 Uhr mit

  • Dr. Grit Braeseke, Bereichsleiterin Pflege, IGES Institut
  • Hans-Dieter Nolting, Geschäftsführer IGES Institut
  • Jörg Sauskat, Fraktionsreferent Gesundheitspolitik, Bündnis 90/Die Grünen im Bundestag
  • Dr. Stefan Weber – Bereichsleiter Vertrags- und Versorgungsmanagement SBK