Worum geht es eigentlich in der gematik-Kritik?
Hintergrund: Die gematik schränkt den Handlungsrahmen stark ein (13.03.2019)
Die ePA – was ist das eigentlich?
Die elektronische Patientenakte (ePA) ist das zentrale Element, mit der zukünftig unsere Gesundheitsdaten vernetzt zur Verfügung stehen sollen. Sie dient dem Austausch der Daten zwischen Versicherten und Leistungserbringern, also Ärzten, Krankenhäusern, Therapeuten und weiteren Heilberuflern, sowie – sofern der Versicherte zustimmt – den verschiedenen Behandlern untereinander. Sie kann Daten über Befunde, Diagnosen, Therapiemaßnahmen, Behandlungsberichte oder Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen enthalten.
Der Begriff der ePA taucht im Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung von 2003 erstmals auf. Seitdem hat sich jedoch die Idee hinter der ePA massiv gewandelt: War sie ursprünglich ein Instrument, um den Datenaustausch der Leistungserbringer untereinander zu ermöglichen, steht nun der Versicherte viel stärker im Mittelpunkt der Planungen. Er hat die Hoheit über die eingestellten Daten und das Recht, diese an seine Ärzte weiterzugeben – oder eben auch nicht. Auch der Zugriff auf die Daten für den Versicherten soll nun einfach, unter anderem über das Smartphone, ermöglicht werden. In der ursprünglich geplanten Variante hätten die Versicherten nur auf einen kleinen Teil der eingestellten Daten zugreifen können, und auch nur im Beisein eines Leistungserbringers mit Heilberufsausweis.
Wie ist der Stand der Dinge?
Aktuell durchläuft das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) den Gesetzgebungsprozess. Laut Referentenentwurf soll die ePA allen Versicherten ab 1. Januar 2021 durch ihre Krankenkassen zur Verfügung gestellt werden. Das Bundesgesundheitsministerium wird demnach Mehrheitsgesellschafter der gematik, um Blockadehaltungen innerhalb der Selbstverwaltung rechtzeitig erkennen und auflösen zu können. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung erhält den Auftrag Formate, Struktur und Bedeutung der ePA-Inhalte festzulegen. Die gematik selbst arbeitet bereits daran, die Spezifikationen der ePA sowie Zulassungskriterien zu definieren.
Dann ist ja alles gut, oder etwa nicht?
Vergleicht man die Entwicklung der letzten Monate mit denen der letzten 16 Jahre, sieht man, dass sich viel getan hat. Vor allem der Vorstoß, den Versicherten mehr in das Zentrum der Aktenlösung zu stellen, ist zu begrüßen. Und dennoch, in vielen Bereichen läuft es noch nicht gut. Das heißt: Das Ziel einer Patientenakte, die alle mit einbezieht und unseren Versicherten die Möglichkeit gibt, ihre Gesundheit aktiv und selbstbestimmt zu managen, liegt noch in weiter Ferne.
Problem 1: die Interoperabilität
Als Interoperabilität bezeichnet man die Fähigkeit verschiedener Systeme zusammenzuarbeiten. Dafür gibt es bestimmte Standards, die Unternehmen verwenden können. Eine der maßgeblichen Instanzen im Gesundheitswesen, wenn es um solche Standards geht, ist die Initiative Integrating the Healthcare Enterprise (IHE). Sie hat es sich zum Ziel gesetzt, den Datenaustausch zwischen IT-Systemen im Gesundheitswesen zu standardisieren und zu harmonisieren und veröffentlicht dazu technische Rahmenwerke als Leitlinien für die Umsetzung in den Unternehmen. In einer öffentlichen Diskussion, Anwendertests und auf Konferenzen werden bestehende Standards, vor allem die verbreiteten HL7 und DICOM, weiterentwickelt. Die ePA in ihrer aktuell geplanten Variante (im Fachjargon „ePA Spec 1.0 bzw. 1.1“) hält sich in Teilen an diese Standards, in anderen widerspricht sie ihnen sogar – es handelt sich damit um eine deutsche Sonderlösung. Das führt momentan zu zwei Problemen:
- Aktuell gibt es bereits Aktenlösungen auf dem internationalen Markt, andere Länder arbeiten schon mit elektronischen Patientenakten. Nahezu alle diese Lösungen entsprechen vollständig den IHE-Standards, sie werden daher in Deutschland nicht eingesetzt werden können. Anbieter müssten sie entsprechend anpassen. Die Frage ist, ob und wie viele Anbieter sich dazu bereit erklären werden – und zu welchem Preis.
- Die ePA wird vom technischen Fortschritt abgekoppelt. Zusatztools und Weiterentwicklungen, die in anderen Ländern auf den Markt kommen, werden in Deutschland nicht einsetzbar sein bzw. müssen aufwendig an die deutsche Sonderlösung angepasst werden.
Zwar ist die Weiterentwicklung des Standards in der IHE-Community ein offener Diskussionsprozess, doch hat die gematik bisher ihre Anforderungen nicht in die Diskussion eingebracht. Sollte dies noch geschehen, ist der Ausgang ungewiss. Sicher jedoch ist: Bis 2021 wird der Prozess nicht abgeschlossen sein. Deutschland wird mit einer nicht IHE-konformen Akte an den Start gehen und diese gegebenenfalls für viel Geld und mit großem Zeitaufwand nacharbeiten müssen. Das heißt: Im schlimmsten Fall müssen wir so zwei Mal bezahlen. Einmal für die Anpassungen der vorhandenen Lösungen an die deutsche Sonderspezifikation und ein zweites Mal für die Rückabwicklung und die Rückführung der deutschen ePA auf internationale Standards.
Problem 2: die Zulassungsverfahren
Die Anbieter einer ePA-Lösung müssen diese bei der gematik zulassen. Zulassungsverfahren dienen dazu, zu prüfen, ob die Produkte den vorgegebenen Spezifikationen und Anforderungen entsprechen. Erst dann dürfen sie zum Einsatz kommen. Das ideale Verfahren garantiert eine hohe Qualität und reduziert gleichzeitig den bürokratischen Aufwand soweit wie möglich. Die von der gematik definierten Zulassungsverfahren jedoch sind sehr umfangreich und kompliziert.
Ein Beispiel: Für jedes Betriebssystem muss die jeweilige Lösung neu zugelassen werden, es gibt ein Verfahren für Android, eines für iOS, eines für Windows, eines für MacOS usw. Die Gefahr besteht, dass jeder Anbieter sich zunächst auf eines der Betriebssysteme konzentriert – und Anwender des jeweils anderen ins Hintertreffen geraten.
Problem 3: die fehlende Nutzerorientierung bei den Spezifikationen
Generell ist festzustellen, dass – allen politischen und öffentlichen Bezeugungen zum Trotz – die Nutzer nicht im Mittelpunkt der Bestimmungen der gematik stehen.
Deutlich wird das zum Beispiel an den Authentifizierungsmöglichkeiten: Dass der Zugang über das Smartphone ohne elektronische Gesundheitskarte (eGK) möglich ist, das ist gesetzt. Doch der Teufel steckt im Detail. Die Zulassungsvoraussetzung ist für jedes Endgerät, egal ob Smartphone, Laptop oder Desktop-Computer, dass der Zugang über die elektronische Gesundheitskarte als Authentifizierungsmedium gegeben ist. Die Lösung ohne eGK ist dem nachgeordnet. Das verdeutlicht, wie die gematik an ihre Entwicklungen herangeht – nämlich eben nicht vom Nutzererlebnis her. Hätten sie dies getan, hätte der Zugang ohne eGK einen deutlich höheren Stellenwert erhalten müssen.
Ein weiteres Beispiel für diese – nicht zeitgemäße – Herangehensweise: Es ist nicht sichergestellt, dass die Konnektoren, die aktuell in den Arztpraxen den Zugriff auf die Telematikinfrastruktur ermöglichen, den aktuellen Spezifikationen entsprechen und somit die ePA unterstützen können. Dadurch wird ein Teil der Leistungserbringer zu Beginn nicht auf die Akte zugreifen, Daten einstellen oder lesen können. Es ist den Herstellern selbst überlassen, wann sie ihre Konnektoren auf den aktuellen Stand bringen. Der Nutzer wird seine ePA nicht zuverlässig verwenden können.
Die Konsequenzen und Schlussfolgerungen
Die Konsequenz aus all diesen Dingen ist klar: Nach aktuellem Stand wird es keinen Wettbewerb um die beste Lösung geben, um die beste Lösung für unsere Versicherten – die Festlegungen der gematik sprechen dem entgegen. Und das muss sich ändern. Denn wir brauchen diesen Wettbewerb. Vielfalt im Wettbewerb ist DER Garant für eine zukunftsorientierte Lösung, die unseren Versicherten möglichst schnell den Zugriff auf ihre ePA ermöglicht.
Deshalb müssen wir offen darüber sprechen, was uns hilft: Wir müssen eine offene Diskussion über inhaltliche Fragen beginnen. Und in diese sollten frühzeitig Experten aus Industrie und Standardisierungsorganisationen sowie Patientenvertreter eingebunden werden.
Statement von Dr. Hans Unterhuber, Vorstandsvorsitzender der SBK
„Die aktuelle Situation ist vollkommen unbefriedigend. Zwar gibt es die offizielle Bekundung, den Nutzer in den Mittelpunkt aller Überlegungen bei der ePA zu stellen – aber das, was die gematik plant, nimmt darauf überhaupt keine Rücksicht. Mit den jetzigen Spezifikationen wird die Einführung der ePA eine Katastrophe – ähnlich wie wir sie bei der eGK erlebt haben. Die Versicherten werden die elektronische Patientenakte als Lösung kennenlernen, die mehr Umstände macht als Vorteile bringt. Die Begeisterung, die dieser Fortschritt eigentlich verdient, wird ins Leere laufen. Wir vergeben damit große Chancen und laufen Gefahr, die Akzeptanz bei den Bürgern gleich von Anfang an zu verlieren.“
3 Fragen an Dr. Christian Ullrich, Bereichsleiter Privatkundenservice bei der SBK
Sie sind aktuell als Vertreter der SBK in einer Arbeitsgruppe bei der gematik, wie erleben Sie im Moment die Zusammenarbeit?
Ja, ich nehme an der Arbeitsgruppe „Übergangs- und Migrationsregelungen zum gematik-Modell der ePA“ teil. Vertreten sind dort alle Kassen, die bereits über eine elektronische Gesundheitsakte verfügen (AOKen, TK und die Bitmarck-Kassen). Die Zusammenarbeit ist konstruktiv, jedoch schränkt die gematik den Handlungsrahmen unserer Arbeitsgruppe sehr stark ein und lässt nur Themen zu, die ihren bestehenden ePA-Spezifikationen und Zulassungsverfahren nicht widersprechen oder diese verändern.
Wo liegen Ihrer Meinung nach die drei größten Hürden, die überwunden werden müssen?
Die größten Hürden sind die fehlende nutzerzentrierte Entwicklung der ePA, die mangelnde Standardkonformität und die zahlreichen, aufwendigen und vielen Zulassungsverfahren.
Sind die aktuellen organisatorischen Planungen geeignet, um diese Hürden zu überwinden?
Nein. Die aktuellen gesetzlichen Änderungen und die sich daran anschließende Diskussion beschränken sich darauf, die Entscheidungshoheit und Sanktionen bei Fristüberschreitung festzulegen. Die Hürden können jedoch erst dann überwunden werden, wenn die Beteiligten in eine konstruktive Inhaltsdiskussion eintreten und gemeinsam an Lösungen arbeiten.
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