Mit Boni für HzV lohnt sich Manipulation im Morbi-RSA doppelt

Hintergrund: Einordnung des aktuellen Änderungsantrags zum TSVG (28.03.2019)

Das im Erstentwurf des TSVG enthaltene Verbot der „Vergütung für Diagnosen“ ist in der aktuellen Version nicht mehr enthalten. Aufgenommen wurde stattdessen die Bonifizierung für hausarztzentrierte Versorgung. Zwei geringfügige Änderungen, die in dieser Kombination allerdings einiges an Sprengkraft in sich tragen, sagen Heinz-Ulrich König (Leiter Ambulante Versorgung) und Christian Keutel (Leiter Finanzausgleich) von der SBK.

Was bedeutet die Regelung aus fachlicher Sicht, Herr König?

König: Die Bonifizierung der hausarztzentrierten Versorgung (HzV) geht von dem Grundgedanken aus, dass diese Verträge zwei Dinge leisten können: Zum einen sollen sie für eine bessere Versorgung der eingeschriebenen Versicherten sorgen. Zum anderen wird angenommen, dass die HzV zu einer Effizienzsteigerung führt und sich die Kasse Geld spart – weil der Versicherte zunächst zu seinem Hausarzt geht, statt direkt zum Facharzt. Diese Einsparungen sollen die Kassen nun an Versicherten ausschütten, die in der HzV eingeschrieben sind.

Abgesehen davon, dass ich so pauschal nicht unterschreiben würde, dass die HzV diese Dinge in allen Fällen tatsächlich leistet, bin ich kein Freund von finanzielle Anreizen zur Steuerung von Patienten. Wir haben mit der Praxisgebühr ein gutes Beispiel: Die Praxisgebühr war eine Malus-Regelung. Sie sollte z.B. verhindern, dass Versicherte direkt zum Facharzt gehen. Das Ergebnis ist bekannt: Die gewünschte Steuerung hat nicht funktioniert. Der Rest war ein bürokratisches Ärgernis für alle Beteiligten.

Nun versuchen wir es also mit einer Bonus-Regelung. Aber ist ein Teilnehmerbonus der richtige Weg, um die HzV zu stärken? Sollte der Patient diese Option nicht deshalb wählen, weil er von der guten Versorgung durch seinen Hausarzt überzeugt ist? Ich sehe die Gefahr, dass Boni eher preissensitive (junge, gesunde) Versicherte anziehen, nicht unbedingt diejenigen Versicherten, für die die HzV sinnvoll wäre, z.B. Chroniker. Damit wirkt sich die Regelung direkt auf den Wettbewerb der Kassen untereinander und die Versorgungsneutralität aus.

Die SBK investiert viel Geld in neue Versorgungsformen und möchte die Versorgung systemisch weiterentwickeln, z.B. in Richtung Telemedizin und digitale Angebote. Wie soll das funktionieren, wenn wir vermeintliche Effizienzgewinne sofort wieder ausschütten müssen? Zudem erschaffen wir ein neues Bürokratiemonster. Der bürokratische Aufwand für die Ermittlung der Ersparnisse und die gesetzlich vorgeschriebenen Nachweise gegenüber den Aufsichten sind nicht zu unterschätzen und mindern die auszuschüttenden Gewinne. Im schlechtesten Fall bleibt gar nichts mehr übrig, was ausgeschüttet werden kann.

Abgesehen von diesen grundsätzlichen Dingen habe ich auch operative Fragezeichen. Wann fließen die Mittel als Bonus an den Versicherten? Erst nach vier Jahren, wenn man die Wirtschaftlichkeit effektiv nachweisen kann? Wie werden die Effizienzgewinne genau berechnet? Was fließt mit ein? Meine These: Wenn die HzV nicht von sich aus wirtschaftlich ist, durch die Einnahmenoptimierung im großen Stil wird er es mit Sicherheit. Wie gehen wir damit um?

Aus Finanzsicht – wie bewerten Sie diesen Änderungsantrag zum TSVG, Herr Keutel?

Keutel: Herr König hat es schon vorweggenommen: Auch die Hausarztverträge arbeiten mit einer Verknüpfung von Diagnosen und Vergütung. Ich kenne Verträge mit rund 3.000 Diagnosen, hinter jeder Diagnose steht ein Betrag X. Wenn wir an anderer Stelle darüber sprechen, dass die Politik Kodiermanipulation bekämpfen und Anreize für Manipulation im Morbi-RSA eindämmen möchte, sollten wir bei den Hausarztverträgen nicht Halt machen. Leider wurde der entsprechende Passus aus dem TSVG entfernt. In dieser Kombination hat das eine fatale Wirkung: Die Verknüpfung von Diagnosen und Vergütung würde durch die neue HzV-Regelung zementiert statt bekämpft.

Manipulationen im Finanzausgleich der Kassen werden nun doppelt belohnt: Zum einen können Krankenkassen weiterhin ihre Einnahmen optimieren, wenn sie per Hausarztvertrag Einfluss auf ärztliche Diagnosen nehmen. Wie mittlerweile hinreichend bekannt, haben Krankenkassen ein nachvollziehbares Interesse an einer guten Kodierung der Diagnosen, die im Morbi-RSA festgelegt wurden. Es geht ums Geld, präzise gesagt um die Zuweisungen. Eigentlich wollte die Politik das bestehende Verbot aus dem HHVG (Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung) ausweiten und festigen, damit keine Versichertengelder mehr zum Zweck der Erlösoptimierung verschwendet werden. Diese Chance scheint nun vertan.

Aber mehr noch. Die daraus resultierenden Einnahmen können die tricksenden Kassen nun in höherer Boni-Zahlungen für die HzV-Patienten stecken. Das wiederum verschafft den Kassen einen Vorteil im Wettbewerb um die Versicherten.

Wie könnte eine alternative Lösung aussehen?

Keutel: Aus meiner Sicht hat der Gesetzgeber 2017 mit dem HHVG einen ersten Schritt in die richtige Richtung getan. Es sieht ein grundlegendes Verbot für spezielle Vertragskonstruktionen vor, welche für die reine Kodiermaßnahme von Krankheiten zu einer Vergütung führt. Insbesondere wenn der Versicherte keine bessere Versorgung erhält, wie es bei einer Vielzahl der sogenannten Betreuungsstrukturverträge der Fall war, ist dies absolut zu begrüßen.

Die Erfahrung zeigt nun, dass Kassen trotz des Verbots Umgehungsmöglichkeiten suchen und nutzen. Es wird also weiter optimiert und Geld abgezogen, das an anderer Stelle in der Versorgung fehlt. Diese Verknüpfung muss deshalb nach meiner Ansicht verbindlich unterbrochen werden. Daher braucht es eine Konkretisierung des Gesetzes.

König: Ich bin der Auffassung, dass eine klare Beschreibung der einzelnen Leistungen für die Behandlung chronischer Krankheiten erforderlich ist. Diese müssen auch erbracht sein, um sie abzurechnen. Dies ist natürlich aufwändiger. Dann kann aber auf die Verknüpfung von Diagnose und Vergütung verzichtet werden.

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Heinz-Ulrich König, Leiter Ambulante Versorgung bei der SBK
Christian Keutel, Leiter Finanzausgleich bei der SBK