Leistungsbewilligung bei Krankenkassen: Versteckspiel zum Nachteil der Versicherten

Pressemitteilung: GKV-Versicherten fehlt immer noch Transparenz bei Widersprüchen und Beschwerden – SBK legt erneut Zahlen vor (17.01.2018)

München, 17.01.2018. Was hilft es den Versicherten, wenn Leistungen ihrer Krankenkasse zwar auf dem Papier stehen – im Ernstfall aber nicht bewilligt werden? Die Patientenbeauftragte der Bundesregierung Ingrid Fischbach hat im vergangenen Jahr mehrfach darauf hingewiesen, dass die Realität für gesetzlich Versicherte in Deutschland oft ernüchternd aussieht: Die Ablehnungsquoten der Kassen sind hoch, Widersprüchen hin-gegen wird oft stattgegeben. Wer also zu seinem Recht kommen will, muss erst Rechtsmittel einlegen? „Die Leistungsbereitschaft von Krankenkassen und der Umgang mit Beschwerden und Widersprüchen ist in der gesetzlichen Krankenversicherung leider völlig intransparent“, stellt Dr. Hans Unterhuber, Vorstandsvorsitzender der SBK, fest. „Die Krankenkassen sollten ihre Beschwerde- und Widerspruchsquoten öffentlich machen, damit Kunden sich informieren und vergleichen können“, fordert er. Die SBK hat bereits im vergangenen Jahr Zahlen zu Beschwerden, Widersprüchen und Sozialgerichtsverfahren offengelegt und aktualisiert nun ihre Veröffentlichung.

„Die Quote der eingelegten Widersprüche und deren Erfolgsquote sind wichtige Indikatoren, um die Leistungsbereitschaft und Kundenorientierung einer Krankenkasse zu messen“, betont SBK-Vorstand Unterhuber. „Auch die Anzahl von Beschwerden gibt Aufschluss darüber, wie zufrieden Kunden mit ihrer Krankenkasse sind und ob sie sich im Ernstfall auf deren Unterstützung verlassen können. Den Versicherten steht es zu, sich hier ein transparentes Bild machen zu können.“ Deshalb hat die SBK bereits im vergangenen Jahr als erste gesetzliche Krankenkasse ihre Zahlen dazu öffentlich gemacht. „Leider haben bislang nur sehr wenige Krankenkassen nachgezogen“, bedauert Unterhuber. „Wir fordern deshalb heute noch einmal alle Krankenkassen zu mehr Transparenz im Sinne der Versicherten auf.“

Beschwerden 2017: Rückgang um 0,1 Prozent

Bei der SBK gingen 2017 3.340 Beschwerden von Kunden ein. Im Verhältnis zu der Versichertenzahl von 1.055.390 (Stand: 01.11.2017) ergibt das eine Beschwerdequote von 0,31 Prozent. Im Vorjahr hatten SBK-Kunden insgesamt 4.080 Beschwerden eingereicht, was eine Quote von rund 0,39 Prozent bedeutete. In 83 Prozent der Fälle erhielten Kunden innerhalb von 24 Stunden eine persönliche Rückmeldung auf ihr Anliegen, wenn sie sich über das Lob&Tadel-Team der SBK beschwert hatten. Ob gesetzliche Krankenkassen ihre Beschwerden systematisch erfassen und wie sie damit umgehen, ist ihnen übrigens freigestellt.

Infografik Neue Zahlen Kundenbeschwerden

945 Widersprüche in 2016

Ein Widerspruch ist ein Rechtsbehelf, mit dem Versicherte ablehnende Entscheidungen ihrer Krankenkasse überprüfen lassen können.

Bei der SBK wurden 2016 zentral in der Widerspruchsstelle insgesamt 945 Widersprüche eingereicht (756 Widersprüche aus dem Bereich der Krankenversicherung und 189 Widersprüche aus dem Bereich der Pflegeversicherung). Die Entscheidungen werden nach Widerspruchseinlegung zuerst von internen Spezialisten der SBK in der Widerspruchsstelle auf Rechtmäßigkeit und Zweckmäßigkeit hin überprüft. Ist eine Entscheidung zugunsten des Versicherten zu ändern, wird der Versicherte unmittelbar von seinem persönlichen Kundenberater über die neue Sachlage informiert und ein Abhilfebescheid erlassen. Bleibt es bei der ablehnenden Entscheidung, wird der Widerspruch dem Widerspruchsausschuss zur Beratung und Entscheidung vorgelegt.

Der Widerspruchsausschuss besteht bei der SBK aus jeweils drei Vertretern der Arbeitgeber und ebenso vielen der Versicherten. Auch der Widerspruchsausschuss ist an das geltende Recht gebunden; in berechtigten Fällen revidiert er die Entscheidung der SBK. 2016 wurden im Widerspruchsausschuss 804 Widersprüche beraten: In nahezu 100 Prozent der Fälle, hielt die Entscheidung der SBK auch einer erneuten unabhängigen Überprüfung durch den Widerspruchsausschuss stand.

161 Sozialgerichtsverfahren

Versicherte, die einen Widerspruchsbescheid nicht akzeptieren, können vor das Sozialgericht ziehen. 2016 taten das SBK-Versicherte in 161 Fällen. Zusammen mit anhängigen Verfahren aus Vorjahren wurden 171 Klageverfahren beendet. Die Gerichte gaben der SBK in 63 Prozent der Verfahren Recht, weitere 18 Prozent wurden durch Vergleich abgeschlossen. In 19 Prozent der Fälle entschieden die Gerichte zugunsten des klagenden Versicherten.

Die Zahlen zum Geschäftsjahr 2017 werden im Frühjahr 2018 erhoben.

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