Qualitätsoffensive: Was wir mit Qualität meinen

Hintergrund: Unsere Vision, unsere Ideen und unsere Forderungen kompakt zusammengefasst (15.10.2019)

Qualitätswettbewerb stimulieren

Die SBK versteht Krankenversicherung als Dienstleistung. Die Aufgabe einer Kasse ist die bestmögliche finanzielle Absicherung der Versicherten im Krankheitsfall. Die Krankenkasse bietet Beratung und organisiert für die Versicherten den Zugang zu Versorgung. Wie gut eine Kasse diese Dienstleistung erbringt, können vor allem ihre Versicherten beantworten. Die SBK fordert deshalb an dieser Stelle mehr Transparenz im System. Damit erhält der Versicherte die Chance, Krankenkassen besser zu vergleichen und eine fundierte Wahlentscheidung zu treffen. Das stimuliert einen Wettbewerb um Qualität, der das Gesamtsystem entscheidend verbessert.

Qualität bei Krankenkassen definieren

Aus Forschung und Praxis wissen wir, dass die Qualität einer Krankenkasse für Versicherte besonders spürbar wird, wenn es um Versorgungsgestaltung, Leistungsbereitschaft im Krankheitsfall, Beratung und Service geht. Leider fokussieren sich bestehende Kassenvergleiche auf Beitragssätze und Leistungsumfang. Aus Sicht der Versicherten wäre es dagegen relevanter zu fragen: Hat die Kasse das Leistungsversprechen im „Schadensfall“ vollständig erfüllt? Wie lange hat die Antwort der Kasse gedauert? Hat die Kasse eine vollständige Beratung angeboten? Hat der Versicherte die Beratung als hilfreich empfunden? Passt die erhaltene Leistung bzw. das Hilfsmittel zur Lebenssituation des Patienten? Wieviel Bürokratie lag zwischen Anliegen und Lösung? Ohne eine positive Rückmeldung der Betroffenen zu diesen Fragen kann nicht von einer guten Qualität der Krankenkasse gesprochen werden.

Messsystem für Qualität entwickeln

Die Unterscheidung in Strukturqualität, Prozessqualität und Ergebnisqualität eignet sich gut, um Qualitätsunterschiede zu operationalisieren. Indem wir Kennzahlen für diese Bereiche definieren und Krankenkassen verpflichten, diese zu erheben und zu veröffentlichen, schaffen wir mehr Transparenz im System. Indikatoren für die Strukturqualität sind etwa der Zugang und die Erreichbarkeit der Kasse (in Geschäftsstellen, telefonisch und digital), die Qualifikation des Personals, die Ausgaben für Aus- und Weiterbildung sowie der Leistungskatalog. Die Prozessqualität lässt sich anhand von Servicestandards (Wie rechtzeitig? Wie korrekt? Wie bequem?) darstellen. Schließlich lässt sich die Ergebnisqualität über die Anzahl von Beschwerden, Widersprüchen, Eingaben bei BVA und Patientenbeauftragten sowie zum Beispiel den Genehmigungsquoten bei Leistungsanträgen abbilden. Eine regelmäßige Befragung der Versicherten zur tatsächlich erlebten Qualität in den einzelnen Bereichen muss zudem ein entscheidender Bestandteil des Transparenzsystems sein.

In die Umsetzung kommen

Der erste Schritt ist einfach und zeitnah realisierbar: Der Gesetzgeber greift auf bereits vorliegende Informationen zurück und macht diese kassenbezogen transparent. Aus Statistiken wie KG x lassen sich zum Beispiel erste Anhaltspunkte zur Prozessqualität abgeleitet. Die Statistiken SG 01 und 02 enthalten Zahlen zu Widersprüchen und Klagen. Sie geben Hinweise auf den Leistungswillen und die Qualität der fachlichen Bearbeitung. In einem zweiten Schritt können die genannten Statistiken um weitere Angaben erweitert werden, wie zum Beispiel die tatsächlichen Bewilligungsraten von Leistungen wie Reha-Maßnahmen und Hilfsmitteln oder die tatsächlichen Nutzungsraten für Präventions-, Satzungs- und Ermessensleistungen. Der dritte Schritt umfasst eine einheitliche Erhebung der Ergebnisqualität aus der Sicht der Versicherten, auch diese kassenbezogen veröffentlicht. Dazu ist es nötig, ein neutrales, methodisch abgesichertes, öffentliches Bewertungsportal aufzubauen, auf dem Versicherte Kassenbewertungen vornehmen können.

Qualität muss sich lohnen

Wenn der Faktor Qualität systematisch berücksichtigt werden soll, sind auch Anpassungen im Finanzierungssystem der Krankenkassen denkbar. So lassen sich positive Anreize finanzieller Natur setzen, um Qualität in den Fokus des Kassenmanagements zu rücken. Denkbar wäre eine Zufriedenheitskomponente oder Qualitätspauschale, um die der RSA erweitert werden könnte. Ergänzend dazu sollten Fehlanreize wie beispielweise der aktuelle Missstand, dass Qualitätsorientierung durch das Finanzierungssystem sogar in widersinniger Weise bestraft wird, reduziert werden. Qualität sollte belohnt und schädliche Fehlanreize sollten reduziert und vermieden werden.

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