Die Morbi-RSA-Reform und das GKV-FKG: Warum Zuschläge für EMG abgeschafft werden müssen

Hintergrund: Im GKV-FKG ist die Streichung des Zuschlagskriteriums „EMG“ vorgesehen. Aktuell wird über diesen Passus des Gesetzes intensiv diskutiert. (27.01.2020)

Die SBK plädiert für die Streichung. Das gewichtigste Argument: Wir sind für die Gleichbehandlung aller Versicherten.

EMG steht für Erwerbsminderungsgruppe. Dahinter stehen Erwerbsminderungsrentner, das heißt Menschen, die aus gesundheitlichen Gründen bereits vor dem regulären Renteneintrittsalter nicht mehr oder nur noch zeitweise arbeiten können. Sie erhalten eine Erwerbsminderungsrente, die ihr Gehalt ersetzt oder ergänzt.

Der Ursprung liegt im Alt-RSA von 2002

Bisher bekommen Krankenkassen für jeden Erwerbsminderungsrentner einen Zuschlag aus dem Gesundheitsfonds. Diese Regelung stammt noch aus dem alten Risikostrukturausgleich (RSA), der von 2002 bis 2009 galt. Damals gab es noch keine Morbiditätskomponente im Finanzausgleich der Krankenkassen, das heißt der Ausgleich von Krankheitskosten anhand von Diagnosen existierte noch nicht. Daher wurden Hilfskonstrukte (sogenannte Surrogate) genutzt, um die Zuweisungshöhe für die jeweilige Kasse zu berechnen. Dazu gehörte der Erwerbsminderungsstatus des Versicherten – denn dieser lässt ja Rückschlüsse darauf zu, ob ein Versicherter krank ist und für seine Versorgung Kosten entstehen.

Als 2009 die Morbiditätskomponente im RSA eingeführt wurde, wurde das Surrogat „EMG“ beibehalten. Das führte dazu, dass die Kosten für die Erwerbsminderungsrentner – sofern sie eine der im Morbi-RSA enthaltenen Krankheiten hatten – doppelt berücksichtigt werden. Das heißt: Die Kasse bekommt einmal Geld aus dem Fonds, weil der Versicherte Erwerbsminderungsrentner ist, und einmal für die Diagnose. Ab 2021, wenn mit Einführung des Vollmodells alle Krankheiten in die Berechnung der Zuweisung aufgenommen werden, wird sich dieser Effekt nochmals verstärken. Die Anzahl der Versicherten, für die die Kassen doppelte Zuweisungen erhalten, wird steigen.

EMG als Zuweisungskriterium führt zu Ungleichbehandlung von Versicherten

Selbständige, Familienangehörige und Altersrentner sind nicht sozialversicherungspflichtig beschäftigt, sie erhalten in keinem Fall Erwerbsminderungsrente. Und trotzdem können sie durch Krankheit soweit beeinträchtigt sein, dass sie ihrer Arbeit nicht oder nicht in vollem Umfang nachgehen können oder in ihrem Alltag eingeschränkt sind.

Nur: Sie haben im Morbi-RSA nicht den gleichen Stellenwert wie die Erwerbsminderungsrentner. Es fließt für sie kein zusätzliches Geld trotz gleicher Erkrankung, Alter und Geschlecht. So erhält die Krankenkasse für die Versorgung einer 45 Jahre alten Hausfrau mit schwerer Depression knapp 2.900 Euro, für die Versorgung eines gleich alten Arbeitnehmers mit gleicher Diagnose knapp 5.000 Euro.

Eine Gleichbehandlung lässt sich nur durch die Streichung des EMG-Status als Zuweisungskriterium erreichen.

Die Zuweisungshöhe schwankt trotz gleichem Alter und gleicher Diagnose

Streichung hat keinen Einfluss auf die Versorgung

Die Versorgung verschlechtert sich durch eine Streichung nicht. Die Finanzmittel kommen vielmehr verstärkt dort an, wo sie für die Versorgung der Versicherten – unabhängig von ihrem Status - benötigt werden. Denn für den Ausgleich von Krankheitskosten steht im Fonds mehr Geld zur Verfügung.

Durch eine Streichung der Zuschläge bliebe mehr Geld für die Versorgung

Durch die Streichung der EMG wird der Morbi-RSA vereinfacht und fokussiert sich stärker auf die ursprüngliche Ausrichtung, den Ausgleich von Morbidität (Alter, Geschlecht, Krankheit) und nicht den Versichertenstatus. Mit der Umsetzung des Vollmodells ist eine zusätzliche Morbiditätsmessung nicht mehr notwendig, da alle Krankheiten abgebildet bereits werden. Es würde ansonsten ein Mehrfachausgleich für diese Personengruppe stattfinden.

Noch ein Wort zu den Über- und Unterdeckungen

Ein Sondergutachten zu den Wirkungsweisen aus dem Jahr 2017 hat gezeigt, dass durch die Berücksichtigung des Erwerbsminderungsstatus im Finanzausgleich hohe Unterdeckungen verhindert werden (siehe Tabelle). Von daher könnte man diese Berechnungen als Argument hinzuziehen, dass das Surrogat EMG beibehalten werden muss. Dabei handelt es sich allerdings um ein generelles Problem im aktuellen Finanzausgleich – es gibt deutliche Über- und Unterdeckungen bei verschiedenen Versichertengruppen, bei jungen, alten, gesunden und multimorbiden. Bei den Erwerbsminderungsrentnern beispielsweise sind die Jungen systematisch unterdeckt (ca. ein Drittel), bei der Gruppe der Erwerbsminderungsrentnerinnen und -rentnern ohne chronische Erkrankung ist eine deutliche Überdeckung zu beobachten (ca. zwei Drittel).

Dabei ist jedoch zu berücksichtigen: Das Sondergutachten betrachtet nur eine Streichung im Status Quo und berücksichtigt die aktuell geplanten Reformoptionen wie Vollmodell, Risikopool und Altersinteraktionsterme nicht. Es basiert damit auf veralteten Annahmen und die Ergebnisse können nicht für die aktuelle Diskussion herangezogen werden.

Diese Tatsache stellt aber nochmals deutlich heraus, dass das Gesamtpaket des GKV-FKG nicht aufgeschnürt werden darf, da die einzelnen Reformbestandteile in direkter Abhängigkeit zueinander stehen.

Die Berücksichtigung des Erwerbsminderungsstatus im Finanzausgleich verhindert hohe Unterdeckungen, aber ...

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