Beschwerde- und Widerspruchszahlen 2019

Pressemitteilung: Transparenz-Initiative der SBK geht in die die vierte Runde (04.05.2020)

Dieses Jahr legt die SBK Siemens-Betriebskrankenkasse zum vierten Mal Zahlen zu Kundenbeschwerden, Widersprüchen und Sozialgerichtsverfahren offen. Was 2016 als Vorstoß für mehr Transparenz und Vergleichbarkeit in der gesetzlichen Krankenversicherung begann, findet langsam, aber stetig Mitstreiter*innen.

Auch im vergangenen Jahr dokumentierte die SBK aufgrund erweiterter interner Vorgaben deutlich mehr Versichertenkontakte als im Vorjahr und befragte Versicherte zu ihrer Zufriedenheit mit der SBK: Während die sogenannte Artikulationsquote steigt, sinkt die Verärgerungsquote, zuletzt um vier Prozentpunkte auf 17 Prozent. Die Artikulationsquote liegt aktuell bei 60 Prozent. Das heißt, dass fast zwei Drittel aller Versicherten, die sich über eine Entscheidung oder ein Vorgehen der SBK geärgert haben, diese Verärgerung auch äußern. Die gestiegene Zahl der Erfassungen sowie die höhere Artikulationsquote resultierten zum einen in mehr dokumentierten Loben (plus 78 Prozent). Zum anderen ist dadurch auch die Zahl der Beschwerden gestiegen (33.408 im Jahr 2019) – der Anstieg liegt bei 106 Prozent.

Zahlen haben nur mit einer Vergleichsmöglichkeit Aussagekraft

„Die Artikulationsquote möchten wir noch weiter steigern. Es ist menschlich, dass es im persönlichen Kontakt auch mal zu Missverständnissen oder Unstimmigkeiten kommt. Aber wenn wir nicht wissen, was unsere Versicherten verärgert, können wir nichts ändern. Daher sind unsere Kundenberater*innen angehalten, jede noch so kleine Äußerung der Versicherten zu erfassen, auch wenn sie uns gegenüber nicht als Beschwerde formuliert wurde – das funktioniert von Jahr zu Jahr besser. Unsere Kundenberater*innen sind maximal sensibel“, erläutert Dr. Hans Unterhuber, Vorstandsvorsitzender der SBK. „Was leider noch nicht so gut funktioniert: Wir fordern seit Jahren, dass alle Krankenkassen diese Zahlen öffentlich machen sollten, damit Versicherte deren Leistungsbereitschaft vergleichen können. Wir gewinnen zwar nach und nach Mitstreiter*innen bei anderen Kassen und in der Politik, am Ziel sind wir aber noch lange nicht. Bis dahin müssen und werden wir eben auf eigene Initiative veröffentlichen und für mehr Transparenz werben.“

Systematische Betrachtung der Beschwerden

Die zentral eingegangenen Beschwerden lassen sich in drei Bereiche aufteilen. 41 Prozent entfallen in die Kategorie „Leistung“, wenn die SBK zum Beispiel eine bestimmte Untersuchung (darunter viele individuelle Gesundheitsleistungen) nicht zahlen kann oder darf. Acht Prozent betreffen Prozessthemen, wie Probleme beim Postversand. Rund die Hälfte der Beschwerden fällt in die Kategorie „Kommunikation“. Dazu zählt, wenn Erwartungen nicht vollständig erfüllt wurden, wie wenn der Grund für eine Ablehnung nicht eindeutig ist und für Unklarheiten und Rückfragen beim Versicherten sorgt. „Ich weiß, dass viele andere Krankenkassen nur als Beschwerde zählen würden, was bei uns in die Kategorie Leistung fällt. Allerdings haben wir hier am wenigsten Optimierungspotential. Handlungsfreiheit und Chancen stecken im Bereich Kommunikation, und hier können wir wirklich besser werden, wenn wir uns Kundenrückmeldungen systematisch ansehen“, sagt Unterhuber.

Mehr Anträge in der Pflege sorgen entsprechend für mehr Widersprüche

2019 gingen bei der zentralen Widerspruchsstelle der SBK insgesamt 1.260 Widersprüche von Kund*innen ein, die ablehnende Entscheidungen unabhängig überprüfen lassen wollten – eine Steigerung von rund 18 Prozent. Ein Grund hierfür ist der hohe Anstieg von Pflegeanträgen, unter anderem wegen des gesetzlich vereinfachten Zugangs zu Pflegeleistungen: Im Vergleich zum Vorjahr erhielt die SBK im Bereich der Pflegeversicherung 16 Prozent mehr Anträge, entsprechend stieg hier auch die Gesamtzahl der Widersprüche um etwa 16 Prozent, die Zahl der zentralen Widersprüche um neun Prozent. Relativ betrachtet liegt der Anteil an Kund*innen, der Widerspruch gegen Entscheidungen bezüglich Pflegeleistungen erhoben hat, daher fast unverändert bei 6,9 Prozent. Nach der Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Zweckmäßigkeit wurden 1.078 Widersprüche dem Widerspruchsausschuss zur Beratung und Entscheidung vorgelegt. In nahezu 100 Prozent der Fälle hielt die Entscheidung der SBK auch einer erneuten unabhängigen Überprüfung durch den Widerspruchsausschuss stand.

Höhere Anzahl an Pflegeanträgen auch bei den Klagen geringfügig spürbar

Mit 19 Prozent leicht gesunken ist die Quote der Versicherten, die gerichtlich gegen den Widerspruchbescheid vorgegangen sind (minus 0,7 Prozent): 205 Fälle wurden 2019 vor die Sozialgerichte getragen. Zusammen mit anhängigen Verfahren aus den Vorjahren wurden 160 Klageverfahren beendet. Die Gerichte gaben der SBK in 65 Prozent der Verfahren Recht (2018: 69,7 Prozent), weitere rund 12,5 Prozent wurden durch einen Vergleich abgeschlossen (2018: 14,5 Prozent). In 22,5 Prozent der Fälle entschieden die Gerichte zugunsten des klagenden Versicherten (2018: 15,8 Prozent). Auch an der leichten Verschiebung dieser Werte hat die Pflegeversicherung einen großen Anteil.

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