Die Qualität der SBK in Zahlen

Qualität kann über die richtigen Kennzahlen transparent gemacht werden.

Im aktuellen Kassenwettbewerb stehen zwei Kriterien im Mittelpunkt: Zusatzbeitrag und Leistung. In beiden Bereichen herrscht große Transparenz, gefördert vor allem durch die zahlreichen Kassenportale, die in regelmäßigen Abständen veröffentlichen, ob und wie sich Zusatzbeiträge verändern, welche Kasse wieviel im Rahmen ihres Bonusprogramms zahlt und in welcher Höhe beispielsweise Osteopathie erstattet wird.

Aus Versichertensicht sind auch andere Qualitätskennzahlen relevant

Aber wäre es aus Sicht der Versicherten nicht relevanter zu erfahren: Wie gut erfüllt eine Kasse ihr Leistungsversprechen im „Schadensfall“? Wie viel Zeit nimmt sich eine Kasse, um auf Anfragen ihrer Versicherten zu antworten? Bietet die Kasse eine umfängliche Beratung an? Empfinden die Versicherten die Beratung der Kasse als hilfreich? Entsprechen die gewährten Leistungen der Lebenssituation und damit dem Bedarf des Versicherten? Wieviel Bürokratie liegt bei einer Kasse zwischen Anliegen und Lösung? Hier trennt sich die Spreu vom Weizen und die Versicherten tappen im Dunkeln – zumindest so lange, wie sie selbst noch keine entsprechenden Erfahrungen mit ihrer eigenen Krankenkasse gemacht haben. Ob sie tatsächlich bei einer exzellenten Krankenkasse versichert sind, stellt sich für viele erst dann heraus, wenn es darauf ankommt.

Wir setzen uns für mehr Transparenz ein

Als SBK sind wir davon überzeugt, dass es nicht nur um das WAS und das WIEVIEL geht. Aus Kundensicht geht es auch und vor allem um das WIE. Die Frage nach dem Wie können nur die Versicherten selbst beantworten. Aktuell sind die Erfahrungen der Versicherten mit ihrer Krankenkasse allerdings nicht transparent. Wir setzen uns dafür ein, dass diese Qualitätsunterschiede zwischen den Krankenkassen transparent gemacht werden. Dass Sie neben dem Preis und der Leistung auch einen authentischen Einblick in das Genehmigungsverhalten, die Leistungsbereitschaft und das tatsächliche Agieren einer Krankenkasse erhalten. Auf dieser Basis können Sie dann eine selbstbestimmte Wahl für Ihre Krankenkasse treffen.

"Wir setzen uns dafür ein, dass alle Kassen wichtige Qualitätskennzahlen transparent veröffentlichen. Denn nur damit haben die Versicherten eine gute Entscheidungsgrundlage bei der Kassenwahl. Mit unserer Qualitätsinitiative wollen wir die Sensibilität für das wichtige Thema „Kassenqualität“ steigern, Kassentests und Kassenqualitätsaussagen an den Bedarfen der Versicherten ausrichten und idealerweise eine gesetzlich verankerte Transparenzpflicht erreichen."

Olaf Rosenfeld, Fachexperte für Qualitätsmanagement

Qualität ist unser Versprechen

Verschiedene Qualitätsindikatoren

Nachdem bei einer Krankenkasse ein Leistungsantrag gestellt wurde, prüft diese, ob ein Anspruch auf die beantragte Leistung besteht. Meistens gewährt sie dann die Leistungen so, wie sie beantragt wurde. Es kann auch vorkommen, dass etwas anderes genehmigt wird, als beantragt war, oder dass der Antrag ganz abgelehnt wird. Diese Entscheidung teilt Ihnen Ihre Krankenkasse in einem offiziellen Bescheid mit. Gegen einen ablehnenden Bescheid können Sie Widerspruch einlegen. Je weniger Widersprüche eingehen, desto verständlicher und nachvollziehbarer sind die Leistungsentscheidungen einer Krankenkasse.

Zahlen der SBK:
•    Eingegangene Widersprüche je 1.000 Leistungsentscheidungen: 1,8
•    Eingegangene Widersprüche je 1.000 Versicherten: 2,8

Widerspruchsverfahren können auf verschiedene Weise beendet werden. Es kann Abhilfe geschaffen werden, dass die Krankenkasse nach erneuter Überprüfung und vielleicht auch mit neuen Informationen des Kunden doch noch eine positive Entscheidung für den Versicherten getroffen hat. Der Versicherte kann auch seinen Widerspruch zurücknehmen. Eine solche Rücknahme kommt dann in Frage, wenn der Versicherte den ablehnenden Leistungsbescheid doch noch akzeptiert - etwa weil ihm sein*e Kundenberater*in die Gründe nachvollziehbar erläutert hat oder eine Alternative gefunden wurde. Zu guter Letzt kann ein Widerspruch auch abgewiesen werden. Im Fall einer Abweisung hat der Widerspruchsausschuss die ursprüngliche Entscheidung der Krankenkasse bestätigt. Die Zahlen geben den Kund*innen eine Aussage zur Qualität von Entscheidungen ihrer*seiner Krankenkasse.


Ergebnis der abgeschlossenen Widersprüche zu Leistungsentscheidungen der SBK 2019: 

  • 44 %  Abhilfen
  • 20 % durch Rücknahme
  • 31 % durch Abweisung

Selten endet ein Widerspruch auch in einem Sozialgerichtsverfahren. Dies geschieht dann, wenn die*der Versicherte gegen einen negativen Bescheid gerichtlich vorgeht. Das Ergebnis der aus Widersprüchen resultierenden Sozialgerichtsverfahren gibt den Kund*innen eine Auskunft dazu, wie rechtssicher die Entscheidungen ihrer*seiner Krankenkasse sind.

Von den Widersprüchen aus 2019 zur Krankenversicherung wurden 121 beklagt. Die Klagequote betrug 14,27 %.

Von diesen 121 Klagen wurden:

  • 88 durch SBK gewonnen (73 %)
  • 18 durch Kunden gewonnen (15 %)
  • 15 beendet mit Vergleich, d.h. Kunde und SBK haben sich geeinigt (12 %)

 

Im Februar 2013 ist das „Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten“ (Patientenrechtegesetz) in Kraft getreten. Darin wurden zahlreiche Festlegungen getroffen, um die Rechte der Versicherten gegenüber Ärzt*innen, Therapeut*innen, Krankenhäusern und Krankenkassen zu stärken. Eine Regelung besagt, dass bei ganz bestimmten Leistungsanträgen die Krankenkassen innerhalb einer festgelegten Frist (drei bzw. fünf Wochen) eine Entscheidung über Zusage oder Ablehnung treffen müssen. Die hier veröffentlichte Zahl sagt aus, ob eine Krankenkasse zuverlässig innerhalb dieser Frist handelt.

  • Fristüberschreitungen je 1.000 Versicherte in 2019 = 1,74 Fälle
  • Fristüberschreitungen je 1.000 Anträgen in 2019 = 9,6 Fälle

 

 

Mehr Qualitätskennzahlen finden Sie in unseren Presse-Veröffentlichungen:

Presse & Politik

Beschwerden und Widersprüche bei Hilfsmitteln 2019

Infografik: Überblick über die Kennzahlen aus dem Jahr 2019 (29.07.2020)

Presse & Politik

Beschwerde- und Widerspruchszahlen 2019

Pressemitteilung: Transparenz-Initiative der SBK geht in die die vierte Runde (04.05.2020)

Mehr rund um das Thema Qualität erfahren Sie hier:

Leitbild und Positionen

Die SBK ist ein Zusammenschluss von Menschen, die nach dem gleichen Sinn streben.

Zufriedene Kunden im Mittelpunkt

Die Jährliche Repräsentative Versichertenbefragung ist zentraler Gradmesser für Ihre Zufriedenheit.

Presse & Politik

Qualität

Derzeit bestimmt der Preis den Wettbewerb zwischen Krankenkassen. Für Versicherte zählt jedoch viel mehr, wie die eigene Kasse im Ernstfall agiert. Wir engagieren uns für mehr Transparenz über die Leistungen einer Krankenkasse und einen ehrlichen Dialog.